지난 시간부터 ‘정상 안압 녹내장(Normal Tension Glaucoma; NTG)’에 대해 이야기하고 있습니다.어떤 질환인지, 어떤 식으로 발병하고 어떤 양상을 띠고 있는지를 조사했습니다.방금 포스팅에서 공부한 ‘원발성 개방각 녹내장(Primary Open-Angle Glaucoma; POAG)’은… blog.naver.com 오늘은 진단과 치료에 대해 이야기해 봅시다.1) 어떻게 진단하십니까?녹내장 여부를 감별하는 것도 중요합니다.1) 문진: 환자에게 물어보는 것도 중요합니다.① 과거에 안압이 상승한 적이 있는가.② 눈을 다친 적이 있나요? – 물리적 외상, 독성물질 노출 여부 ③어떤 약을 사용 중인가? – 전신 및 국소 투여하는 약을 확인하고, 특히 스테로이드에 대해 잘 들어야 합니다.④ 전신질환이 있나.⑤ 혈역동학적 문제(Hemodynamic crisis)가 있었는가? – 심한 출혈, 빈혈, 수혈, 부정맥, 고혈압 또는 저혈압 등

2) 안압측정 일중변동(Diurnal variation)을 측정하는 것이 중요합니다- 가능한 한 심야와 이른 아침을 포함해 2시간마다 측정합니다(그림1).㉠ 그렇게 하면 하루 종일 안압이 가장 높은 시간대와 얼마나 높은지를 확인할 수 있고 안압 변화의 범위를 바탕으로 치료의 방향을 설정할 수 있습니다.

그림1. 일중 변동을 확인하기 위해 안압을 2시간 간격으로 측정합니다(●:오른쪽 눈, ▲:왼쪽 눈) ②선 자세와 누운 자세에서의 안압을 측정-자세에 의한 변화도 확인하는 것이 좋습니다.

3) 시신경과 망막신경섬유층(RNFL) 확인(그림2): 한국인은 색소가 풍부하여 시신경과 RNFL사진을 찍어서 조기발견할 수도 있습니다.

그림 2. 시신경 사진과 망막신경 섬유층 사진을 함께 촬영하여 망막신경 섬유층 결손(RNFL defect)을 확인하는 것이 조기 발견에 도움이 될 수 있습니다.2. 정상 안압 녹내장과 비슷하여 감별해야 하는 질환은 NG가 아니지만 NTG와 같이 보이는 것에 대하여 구분하여야 합니다.1) 안압이 상승하지 않은 원발성 개방각 녹내장(POAG) ① 안압의 하루 변동이 심하여 마침 병원에 있을 때는 정상 안압이었던 경우 ② 안압하강 약물을 사용하고 있는 경우 ③ 누운 자세에서 안압이 오르는 경우 – 보통 앉은 자세에서 재기 때문에 ④ 라식으로 각막이 얇아진 경우 → 그래서 낮 동안 변동을 확인하고 앉은 자세에서 누운 자세의 양쪽으로 누운 자세입니다.

2) 과거에 안압상승이 있었으나 지금은 치유된 경우의 녹내장:과거의 스테로이드 사용 또는 포도막염, 외상 등

3) 허혈성 시신경병증(Ischemic optic neuropathy) : 유두부종(Papille dema)의 유무로 초기에 감별(그림3)할 수 있습니다. 녹내장 초기에는 유두 부종이 나타나지 않습니다.

그림 3. 허혈성 시신경병증 시 시야 결손은 녹내장과 같이 ‘수평 시야 결손’이 발생하기 때문에 시야 검사만으로는 확인이 어렵고 시신경 유두부종으로 녹내장과 감별할 수 있습니다.4) 압박성 시신경병증(Compressive opticneuropathy):종양, 동맥류, 낭종 등으로 시신경이 눌려서 발생합니다(그림4).

그림4. 시야 검사만 보면 녹내장성 시야 결손(궁형암점)처럼 보이지만 MRI로 시신경을 누르는 종괴성 병변을 확인하고 있습니다.5) 중독성 시신경병증: 메탄올, 결핵약 등으로 인해 발생합니다.- 시야검사에서 중심암점의 형태를 보여줍니다.6) 선천성 시신경병증7) 망막질환: 망막색소변성증(Retinitis Pigmentosa; RP), 망막분지정맥폐쇄(BRVO) 등

정상 안압 녹내장 환자에게 CT 또는 MRI를 찍어야 하는 상황 – 일반적인 NTG와는 다른 양상과 경과를 보이면 머리에 다른 원인이 함께 작용하지 않는지 확인해야 합니다.ⓐ 50세 미만 – NG는 보통 50대 초반에서 많이 납니다.ⓑ 시야 결손의 진행이 빠른 경우 △ 시신경 소견과 시야의 형태가 맞지 않는 경우 △ 유두 함몰이 비교하여 창백한 시신경 (Pallor, 그림 5-A) △ 특이한 시야 결손 – 수평 경계선을 침범하여 수직의 형태를 보임 (그림 5-B) △ 색각에 이상이 있는 경우 △ 편두통을 제외한 다른 신경학적 증상이 있는 경우

그림5. (A) 시신경 유두창백(O pticnerve pallor), (B) 수평 경계선을 넘은 수직 방향의 시야 결손 – 녹내장과 맞지 않는 소견입니다.3. 어떤 치료를 해야 합니까?약물 →레이저 →수술 순입니다.1) 치료원칙(방향) ① 병변이 진행되지 않으면 – 특히 비진행성을 시사하는 혈역동학적 문제 또는 급성 시력상실의 과거력이라면 * 정기적으로 관찰합니다.- 시신경유두 또는 시야에 변화가 생길 때까지 적극적인 치료 없이 지켜보겠습니다.② 병변이 진행되거나 시신경 유두 함몰 또는 시야 변화가 심각한 경우 ⑤ 적극적으로 치료를 시작합니다.-약물, 레이저, 수술 등 ⑥시신경혈류에 영향을 주는 심혈관계 이상도 함께 치료합니다.

2) 약물치료:안압이 이미 정상이기 때문에 현저한 안압하강 효과를 얻기가 현실적으로 어렵습니다.① 프로스타글란진계(PGagonist): 관류압을 유지하면서 안압 하강 효과를 노릴 수 있습니다 – 가장 널리 사용됩니다.* 라타노프로스트(Latanoprost, 상품명: 잘라탄, 잘로스트, 잘로스트-S)는, NTG에서 16-25%의 안압 하강 효과를 나타낸다고 합니다.② 알파작용제 (α2-agonist) : Apraclonidine (상품명 – 아이오피진), Brimonidine (상품명 – 알파간피) → 신경 보호 효과가 있습니다.③ 선택적 베타 차단제 (Selective β-blocker) : Betaxolol (상품명 – 베토프틱, 베토프틱에스) → 시신경유두로 혈류감소 없이 신경보호효과 ④ 국소(안약) 탄산탈수효소 억제제 (CAI) : Dorsolamide (상품명 – → 밤에도 방수를 억제합니다.⑤ 비선택적 베타 차단제 : Timolol(상품명-티모프틱) → 전신적 심혈관계와 시신경 유두의 관류압을 감소시킬 수 있으므로 신중하게 써야 합니다.- 잘 사용하지 않습니다.

3) 레이저 치료 – ALT (Argon Laser Trabeculoplasty, 알곤 레이저 섬유 주성형술) : 약물과 마찬가지로 NTT에서 안압 하강 효과는 그다지 크지 않습니다.

그림6. 알곤 레이저 섬유 성형술 (ALT) : 레이저에 의해 섬유주의 방수 유출을 좋게 합니다.4) 여과수술(Filtering operation) : 가능한 끝까지 연장시켜 두었다가 최후의 보루로 사용해야 합니다.① 안압을 정상범위 안에서도 낮은 범위 또는 정상보다 낮게 낮출 필요가 있습니다:10-12mmHg 정도 ② 단순히 수술로 물리적인 조작만으로도 효과가 적으며, 항대사물질(Anti-metabolite)인 Mitomycin(MC) 또는 Fluorouracil(5-FU)을 함께 사용합니다.

여과수술(섬유주 절제술)의 효과를 높이기 위하여 항대사 물질인 MMC (Mitomycin C)를 적용하는 영상입니다.- 스폰지에 적셔 사용하거나 직접 주입합니다.정상 안압 녹내장(NG)의 두 번째 시간은 어떻게 진단하고 진단할 때 함께 생각해야 할 다른 질환들, 그리고 치료 방법에 대해 이야기했습니다.한국인의 녹내장에서 절대다수의 비중을 차지하는 NG이므로 진단과 치료에 대해 특히 잘 알아야 합니다.

수고하셨어요.