7대, 14대 등의 질병 수술비는 당뇨병을 보장 대상 중 하나로 지정하고 있습니다. 그럼 그 합병증에 의한 백내장 치료도 보험금은 받을 수 있는 것입니까?
현재의 청구 심사 결과를 종합해 보면 결과는 반으로 나누어집니다. 특별히 문제 없고, 보험금이 정상적으로 지급되는 사례도 많지만, 지급 거절 통지만 돌아오는 사례도 더러 있어요.
납부 거부가 되는 사례는 귀지 2015년 이전의 계약에서 이 시기의 약관에서는 보장 범위를 [당뇨병:E10-E14]이라고 명시하고 있는 것이 문제입니다.
첫째, 약관에는 합병증까지 보장한다는 명확한 명시가 없을 뿐만 아니라 백내장 치료는 합병증에 대한 치료이지 당뇨병 자체를 치료하기 위한 것이 아니므로 별도의 약관 규정인 직접치료에 해당하지 않는다는 것입니다.
둘째, 당뇨병성 백내장은 질병분류코드 H28.0으로 진단되는 경우가 많은데, 이는 약관에서 정한 질병분류코드 E10-E14에는 포함되지 않습니다.
전문지식이 없는 일반가입자로서는 위와 같은 지불거절사유가 정당한 것인지 파악하기 어려울 뿐만 아니라 부당하다고 생각하더라도 제대로 된 근거를 가지고 반박하기 어렵다.
그러나 당뇨병성 백내장도 질병 수술비가 지급되어야 하는 충분한 약관적 질병 분류 체계적 근거가 존재하고, 전문가들은 이를 제시하고 인정받을 수 있도록 돕습니다.
따라서 백내장 수술에 대한 보험금을 지급받지 못한 경우에는 포기하지 말고 전문가의 도움을 받아 제대로 된 보상 권리를 당당히 주장하십시오.
