보험가입내역 확인
본 사고에 대해 피보험자는 보장 내역으로서 뇌혈관 질환 진단비, 허혈성 심질환 진단비에 가입한 상태였다.
해당 약관에는 한국표준질병사 분류상 허혈성 심장질환, 뇌혈관질환으로 진단 확정되면 보험금을 지급하도록 규정하고 있다.
보험사고 발생 경위 및 진단내역
피보험자는 흉통 및 두통증상이 있어 병원을 방문하여 시행한 관상동맥조영술, 뇌MRI 검사 등에서 오른쪽 척추동맥의 폐쇄 소견, 관상동맥조영술 소견에서 오른쪽 관상동맥에 약 40%가 해당하는 죽상동맥경화로 관찰되는 사정 등을 이유로
해당 대학병원에서는 죽상경화성 심장혈관질환(I25.1), 대뇌동맥의 폐색 및 협착(I66) 등으로 진단하였다.보험사의 판단 피보험자는 두통(R51) 또는 흉통(R07)만 발생했을 뿐 그 정도가 경미해 뇌혈관 지랑한이나 허혈성 심질환에 해당하지 않는다.뇌혈관질환 진단 확정 여부 대학병원 의료 감정 결과 뇌 MRI 검사상 우측 척추동맥 폐쇄, 내시동맥 폐색이 관찰되며 뇌혈관질환 진단 분류인 I66 내지 I65에 해당되며 뇌혈관질환 진단에 대해서는 인정된다.
허혈성 심질환 진단 확정 여부
피보험자가 진단된 죽상경화성 심장혈관질환(I25.1)에 대해 의사협회에 회답한 결과
우관동맥에 약 40%에 해당하는 죽상동맥경화가 관찰, 확진되지 않은 상태에서 전형적인 흉통 내지 유의미한 협착으로 볼 수 없으며 허혈성 심장질환 진단으로는 볼 수 없다.
또 허혈성 심질환의 심각성, 보험금액 등을 감안할 때 비록 1명의 의사라도 허혈성 심질환을 잘 안다고 진단하면 보험금을 지급하는 것으로 해석할 수 없다.하고 부인했습니다.
사례의 재검토 해당 사례에서는 일반적인 의료기준을 충족하지 못하는 진단을 배척하고 심혈관 질환의 심각성, 고액의 진단비임을 종합 판단하였으나
약관에서 규정하는 허혈성 심질환 분류의 객관적인 검사를 토대로 의사의 진단 확정을 요구하므로
그러한 판단에서 검사 결과를 토대로 한 주치의의 진단을 쉽게 배척하는 것은 납득이 가지 않습니다.
따라서 해당 질환의 중증도는 의학적으로 고려하여 치료 여부를 결정할 수 있으나 보험약관에서 규정한 진단이 확정되지 않았다고 판단할 근거도 없으므로 허혈성 심장질환 진단비에 대하여 지급하여야 합니다.
보험사로부터 진단 확정을 받았음에도 불구하고 의료자문 등을 통해 단순두통, 흉통 등의 처리를 하여 뇌혈관질환 진단비, 허혈성심장질환 진단비를 지급받지 못한 경우에는 반드시 손해사정사와 상담을 받도록 합니다.
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