경남 창원시 의창구 원래대로 320시티세븐 교육문화센터 409호 92. 고혈압 투약 사실을 숨기고 보험에 가입하면 뇌출혈 진단에 대한 보험금을 받을 수 있을까.김 씨는 고혈압 약을 복용한다는 사실을 보험사에 밝히면 보험 가입이 거절될 것 같아 보험 가입 시 고혈압 약을 먹고 있다는 사실을 숨겼다.
그리고 보험에 가입한 지 1년 만에 뇌출혈이 발생했는데 과연 김 씨는 보험사에서 보험금을 받을 수 있을까.고혈압으로 인한 약 복용은 고지 의무사항이므로 보험 해지 및 부지급 될 수 있다.고혈압 진단을 받고 고혈압 약을 복용하는 것은 보험신청서 질문표상 ‘3개월 이내에 혈압강하제를 복용한 사실이 있습니까?’ ‘5년 이내에 11대 질병(고혈압 포함)으로 진단·투약한 사실이 있습니까?’에 해당하는 내용이기 때문에 고지해야 할 사항이다. 따라서 보험계약자가 고의 또는 중과실로 위와 같은 중요사항을 보험사에 고지하지 않은 경우 고지의무 위반에 해당한다.
위 사례의 김 씨처럼 고혈압 약을 복용한다는 사실을 숨기고 보험에 가입했지만 뇌출혈로 진단될 경우 보험사는 김 씨의 고지의무 위반을 이유로 보험계약을 해지할 수 있음은 물론 보험금 지급마저 거부할 것이다.따라서 중요한 사항은 보험회사에 반드시 고지해야 한다.보험회사가 고지의무 위반을 이유로 보험계약을 해약할 수 없는 경우는? 보험계약자 등이 고지의무를 위반한 사실이 있었다고 해도 뇌출혈 발생시기 및 보험금 청구 시점 등에 따라 보험회사가 고지의무 위반을 이유로 보험계약을 해약할 수 없는 경우가 있다.
보험사가 피보험자가 고혈압 약을 복용하는 것을 안 날(보험사가 조사회사로부터 보고서를 받은 날)로부터 1개월이 경과한 경우에는 보험회사는 보험계약자 등이 고지의무 위반을 이유로 보험계약을 해지할 수 없다.
또 제1회 보험료를 납입한 날을 기준으로 보험금 지급사유가 발생하지 않고 2년이 경과한 경우나 최초 계약을 체결한 날로부터 3년이 경과한 경우라도 보험회사는 보험계약자 등의 고지의무 위반을 이유로 보험계약을 해지할 수 없음을 기억해야 한다.
본인이 고지의무를 위반한 채 보험에 가입했다고 해도 무조건 고지의무 위반에 해당돼 보험계약이 해지돼야 하는 것은 아니므로 보험사가 고지의무 위반을 이유로 보험금 지급을 거부한다는 통보를 한다고 무작정 보험금 청구를 포기해선 안 된다.
93. 갑상샘결절소견을 받고 보험가입 2년 후 갑상샘암 진단을 받은 경우 박씨는 직장건강검진을 통해 초음파검사 결과 오른쪽 갑상샘결절소견을 받았다.의사는 박 씨에게 6개월 뒤 추적검사를 받을 것을 권유했지만 박 씨는 별다른 이상이 없어 검사를 받지 않았고 이후 암보험에 가입했다.박 씨는 보험계약 체결 시 갑상샘 결절 소견을 받은 사실을 잊고 이에 대한 고지를 하지 않았다.또 2년이 지나 박 씨는 직장건강진단을 받게 됐는데 갑상샘 결절이 예전보다 커진 것을 확인하고 정밀검사를 받았다.정밀검사 결과 박 씨는 갑상샘암 확진을 받게 된다.
이 경우 박 씨는 암 진단 관련 보험금을 받을 수 있을까.고지의무 위반이 아니므로 보험사는 해지할 수 없다.따라서 암 진단에 따른 보상을 받을 수 있다.고지의무위반이 성립하기 위해서는 보험계약자 등이 고의 또는 중과실로 중요한 사항을 고지하여서는 아니 된다.
상기 사례의 경우 갑상선 결절은 보험계약에서 중요한 사항이므로 고지의무 대상이 된다. 그러나 건강검진 이후 별다른 이상을 느끼지 않고 갑상선 결절에 대한 추가검사나 치료를 받지 않았다면, 즉 보험계약자 스스로 병을 앓고 있다고 느낄 객관적인 이유가 없고, 이에 따라 치료 및 추가검사도 받지 않았다면 보험계약자에게 고지의무 위반에 대한 고의 또는 중과실이 있다고 보기 어렵다.
따라서 갑상선결절소견 후 보험에 가입할 당시 본인이 갑상선결절이라는 질병을 가지고 있었다는 인식이 없다면(갑상선결절소견 이후 치료 또는 투약의 사실이 없는 경우를 말한다) 보험가입 당시 계약자가 고의 또는 중과실로 고지의무를 위반했다고 볼 수 없으므로 상법 제651조의 중대한 과실은 존재하지 않는다.언제나 함께하는 행복 지키는 사람이 되겠습니다.출처 : 보험금을 잘 받기 위한 150가지 방법 (저자 장슬기 변호사) 경남 창원시 의창구 원거리 320시티세븐 교육문화센터 409호
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