♧ 기초 사실 ♧
원고는 피고보험자와 2016년 12월 29일 ‘중대한 질병’으로 진단확정한 경우 진단비 보험금을 지급하는 C보험 계약을 체결한다.
이후 원고는 2019년 1월 11일 D병원에서 갑상선절제술 및 중앙경부림프절제술을 실시했으며 1.23일에는 ‘갑상선 악성신생물(C73)’, ‘상세불명 림프절의 이차성 및 상세불명 악성신생물(C77.9)’ 진단(최종진단)을 받는다.
♧ 약관 내용 ♧
[중대한 질병] ‘중대한 질병’이란 ‘별표 4(중대한 질병의 정의)’에서 정한 ‘중대한 암, ‘중대한 급성 심근경색증’, ‘중대한 뇌졸중’, ‘말기 신부전증’, ‘말기 폐질환’, ‘원전성 폐동맥 고혈압’, ‘중증 세균성 수막염’, ‘다발경화증’, ‘루게릭병’을 말합니다.
[중대한 암] [중대한 암]이란 [악성종양세포가 존재]하고, 또 [주위조직으로서 악성종양세포가 침윤파괴적 증식으로 특징지어지는 악성종양]을 말하며, 다음 각호는 제외합니다.
D. 갑상선 악성신생물(C73) 중 중대 갑상선암을 제외한 나머지 갑상선 악성신생물
[유의사항] 한국표준질병사인분류지침서의 ‘사망 및 질병환자 분류번호 부여를 위한 선정준칙과 지침’에 따라 C77~C80(이차성 및 상세불명부위의 악성신생물(암))의 경우 일차성 악성신생물(암)이 확인되는 경우에는 원전부위(최초 발생한 부위)를 기준으로 분류한다.
♧ 쟁점 사항 ♧
【원고 측의 주장】①원고는 보장 개시일 이후에 중대한 질병인 림프절암으로 진단 확정되었다.※ 림프, 조혈 및 관련 조직의 악성 신생물은 C81296으로 코딩, 림프암으로 명명하고 있어 불명확한 이차성 림프절암과는 구분된다.
② 피고인은 원전 부위 기준 조항에 따라 림프절 암이 중대한 암에 해당하지 않는다고 주장하지만 계약 체결 당시 이에 대한 명시·설명 의무를 이행하지 않았으므로 이를 보험계약약관이라고 주장할 수 없다.
【피고 측 주장】코코코코로코로코로코로코로코로코로코로 전이된 림프절암은 갑상선의 진행 정도를 나타내는 것에 불과하며 이를 별도의 암으로 볼 수 없으며 악성 종양세포의 침윤파괴적 증식이 발생했다는 증거가 없으므로 중대한 암에는 해당하지 않는다.
ⓑ 원전 부위 기준 조항은 설명의무 대상이 아니며 설령 설명의무 대상에 해당한다고 해도 보험계약 체결 당시 피고는 원고에게 이에 대한 설명의무를 이행했다.
♧ 판단 결과 ♧ (서울중앙지방법원 2021년 10월 14일 선고 2020 가단 5171807 판결)
⑴ 갑상선에서 전이된 림프절암은 악성신생물 분류표에서 ‘암’으로 규정하고 있는 ‘불명확한, 이차성 및 상세불명의 악성신생물(질병분류번호 C77~C80)에 해당하므로 이를 단순히 갑상선암(C73)의 진행 정도를 나타낸 것에 불과하다고 할 수 없다.
※ 사유: ‘KCD(한국표준질병사인분류)’에서 별도 항목을 두고 이를 표기하지 않은 것.
⑵ 원전 부위 기준 조항은 실질적으로 주계약상 진단비 보험금의 지급 여부를 결정하는 내용으로 보험계약의 중요한 내용에 해당한다.
⑶ 또 그 내용이 보험계약자가 알고 있거나 거래상 일반적이고 공통된 것이기 때문에 별도의 설명 없이도 충분히 예상할 수 있었던 사항이라거나 단순한 용어 해설에 불과하다고 보기 어렵다.
⑷ 한편 금감원이 2011년 3월경 보험사에 ‘1차성 암 발생 부위를 알 수 없거나 상세불명의 경우에는 진단받은 표준질병사 분류대로 보험금을 지급하고 일차성 암 발생 부위를 알 수 있는 경우에 한해
일차성 암으로 보험금을 결정하는 것’에서 보험약관 개선을 권고한 사실이 있다고 해서 원전부위 기준조항에 관한 명시·설명의무 이행 여부가 보험계약 체결 여부에 영향을 미치지 않는다고 단정할 수 없으므로 원전부위 기준조항은 피고의 설명의무 대상에 해당한다.
⑸ 피고는 원고가 상기 보험계약 체결 전에도 원전부위 기준조항이 포함된 보험계약을 여러 차례 체결하고 보험설계사로 활동하기 위해 피고가 실시하는 보험설계사 교육과정에 참여한 사실도 있으므로 이미 원전부위 기준조항을 잘 알고 있어 따로 설명할 필요가 없었다는 주장을 한다.
⑹ 그러나 위와 같이 원고가 다른 보험계약을 체결한 사실이 있다거나 다른 △△추가보장특별약관에 가입하였다는 이유만으로 원고가 이미 원전 부위 기준 조항을 잘 알고 있었다고 단정할 수 없으며,
⑺ 또 원고가 보험설계사 교육과정에 참여한 시기는 2018.4.로 이 사건의 보험계약 체결 이후여서 피고인의 위 주장은 이유가 없다.
⑻ 이 사건의 보험모집인이었던 증인은 법정에서 보험계약 체결 당시 원고에게 원전 부위 기준 조항을 설명한 사실이 없다고 증언하였으므로 아래와 같은 사정 및 피고 제출 증거만으로는 설명의무를 이행하였다는 사실을 인정하기에 부족하고 달리 이를 인정할 증거가 없다.㉠ 계약 체결 당시 원고가 자필 서명한 ‘고객보호 강화를 위한 우선안내확인서’에는 C보험에서 보장하는 중대한 질병은 일반적인 암보험이나 질병보험에서 정한 보장과 달리 임상병리학적 검사결과가 약관에서 정한 중대한 질병의 조건에 부합해야 보장이 가능합니다.
㉡ ‘본 상품의 중요사항에 대해 상품설명 내용을 모집인은 충분히 설명하고 보험계약자는 설명받은 내용을 이해하였음을 확인합니다’라고 기재되어 있는데 피고가 원고에게 교부한 ‘상품설명서’ 제26면에 원전부위 기준 조항이 기재되어 있다.
⑼ 한편 약관에서 ‘중대한 암’을 정의하면서 ‘침윤파괴적 증식으로 특징지을 수 있다’고 규정하고 있을 뿐 ‘침윤파괴적 증식했다’고 규정하고 있지 않으며,
‘주위 조직에서 침윤파괴적으로 증식하는 특징’이 바로 악성종양세포의 세포병리학적 특징이므로 원고가 진단받은 림프절암은 보험계약약관상 중대한 암에 해당한다고 보는 것이 타당하다.
⑽ 따라서 피고는 원고에 대해 원전 부위 기준 조항을 이 사건의 보험계약 내용으로 주장할 수 없고, 원고는 중대한 암으로 진단확정을 받았으므로 진단비 보험금을 지급하여야 한다.
긴 내용을 읽어주셔서 감사합니다.판례 읽는 손사 단군 손해사정사 조환규(010.7656.2811)